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年青妊妇肿瘤记号物AFP特殊升高，基因检测揪出隐衷真凶！

整理 | Sonia

2023年5月在肿瘤内科查房时，我第一次见到了S女士（假名）——她26岁，孕36周，本该轻抚孕肚期待更生，此刻却因每一次呼吸而眉头紧锁。胸部CT揭示的17cm苍劲肿块，将她拖入存一火旋涡。相配特殊的肿瘤记号物AFP（>18000µg/L！）将诊断指向常见标的，却几乎障翳了真确的隐衷元凶——一个连胎盘齐未能避免的“鬼魂杀手”。这是一场荡气回肠的诊断解围战，亦然一位母亲以生命为代价留给医学的深远警示。

年青妊妇呼吸费劲，胸部CT发现苍劲肿块

今天是我动作实习大夫轮转肿瘤内科跟班带教真挚查房的第一天，转入第一间病房，我看到一个年青的妊妇，她的肚子很大，看上去已参预孕晚期，朽迈地靠在床头，每一次呼吸齐显得发愤而局促，眉头紧锁，手指下签订地按压在上腹部。

伴跟着猜忌，我打开她的病历：“26岁，孕36周，呼吸费劲、干咳伴上腹痛7天。” 带教真挚速即评估后，口吻凝重地对家属说：“情况终点危机，苍劲的胸腔肿块和积液严重压迫心肺。咱们必须坐窝请产科诊断，拒绝妊娠是抢救母亲的第一步。” 空气倏得凝固，家属眼中尽是恐慌与无措。

回到办公室，我调出她的检查恶果：

血生化：甲胎卵白（AFP）：18757µg/L↑（参考边界：0-6µg/L）

HCG：79U/L↑

CA-125：103U/mL↑（参考边界：0-35U/mL）

CA19-9、CA15-3未见昭彰特殊。

胸部X线：右胸体积增大，纵隔左偏移，胸腔积液> 1.2L。

胸、腹、头部CT：右胸部17.0cm肿块，累及右肺、胸膜、纵隔、心包，纵隔左移，伴双侧肺结节，伴肝脏和椎体移动（图1）。未发现颅内移动。

图1：患者胸部CT影像

划到住院病历终末，初步临床诊断写着“胸部占位：纵隔生殖细胞肿瘤（GCT）？”。

第二天，在产科团队的护航下，S女士安产别称健康的男婴（36周）。 更生命的流泪片刻地冲散了昏暗，但整个东谈主齐明晰，母亲体内的“硕大无比”才是真确的存一火考试。

活检取材病理诊断惹困惑，基因检测助力隐衷肿瘤明确诊断

随后，真挚们为患者进行了纵隔镜手术活检。

术中冷冻病理：肿瘤由具有较高核质比和平日坏死的乳腺特殊细胞构成（图2）。

聚合患者的年事、高血清AFP和组织格式学，术中主要斟酌的诊断可能有：

非精原细胞瘤型生殖细胞肿瘤、含无性细胞瘤因素的羼杂型生殖细胞肿瘤、SMARCA4弱势型肿瘤、淋巴瘤。

图2：术中冰冻病理切片：未分化的区域，由原始肿瘤细胞构成，具有局灶性阳性AFP染色

术后石蜡病理：原始单形性肿瘤细胞中同期存在黏附性肿瘤细胞区及局灶性鳞状分化（图3）。免疫组化恶果：

图3：术后石蜡病理切片：具有P40和CK5/6阳性（插图）鳞状分化的区域。

仅就免疫组化恶果来看，血清AFP升高、组织学发现鳞状分化、局灶AFP染色阳性及glypican-3阳性细胞复旧了GCT诊断，但GCT中枢符号（SALL4/OCT3/4）和β-hCG的阴性恶果又为GCT的诊断打上了问号。更令东谈主就怕的是，切片中惊现鳞状分化的“孤岛”——p40、p63、CK5/6在这些区域强阳性（图3）。这预示着诊断可能走上了岔路。难谈，咱们被AFP这个“路标”误导了？

面对如斯毒手的矛盾，成例诊断本领已力不从心。真挚们决定向分子检测寻求谜底——这是照亮隐衷肿瘤迷雾的终末整个强光。因此，进一步进行了隐衷肿瘤的检测：

细胞伴睾丸核卵白（NUT）核染色呈阳性，并呈现特征性的核点状模式（图4左）。经荧光原位杂交（FISH）检测证实存在NUT-BRD4交融基因（图4右）。

图4：左：IHC证实细胞NUT核染色呈阳性；右：FISH证实存在NUT-BRD4交融基因

此外，由于患者妊娠经由复杂且并发移动性癌，胎盘组织也送病理评估。镜下检查清楚胎盘妥当足月妊娠阐扬。在胎盘执行中发现多个直径0.2-0.5cm的微弱肿瘤结节，这些肿瘤细胞相似呈现NUT阳性（图5）。

图5：胎盘中发现NUT+的移动肿瘤细胞

最终诊断：肺原发性NUT癌。

血战与长别：母爱终章与更生但愿

诊断明确后，整个病房内齐充满了压抑的气味。咱们齐明白，NUT癌的预后极差，这关于一个刚刚生长了更生命的年青母亲来说，不免是个太过狂暴的音讯。

经过讨论，真挚们为患者制定了顺铂-依托泊苷化疗决策，但缺憾的是患者对化疗莫得搪塞。尽管血清AFP从18757µg/L降至5307µg/L，影像学检查清楚肿瘤未放松。随后出现发烧性中性粒细胞减少症、念珠菌血症、感染性休克及急性肾挫伤等并发症，导致她的病情握续恶化。

随后又尝试帕博利珠单抗进行免疫调整，仍无搪塞。

肿瘤轻易进展，透顶堵死了她的右主支气管。握续的窒息性低氧，让每一秒齐成为煎熬。为了缓解这极致的苦难，放疗团队引申了姑息性放疗，只为争取一点喘气。

住院50天后，在姑息眷注病房的静谧中，S女士长久地离开了。她最终未能拥抱我方用生命换来的孩子。

万幸的是，儿科团队握续跟踪着阿谁健康出身的男婴。 本年，当我又回到肿瘤内科，真挚告诉我：“阿谁宝宝，照旧2岁了，开朗健康，莫得被癌症触及。” 这个音讯，像穿透安谧阴云的一缕阳光，带来一点苦涩的慰藉。

实习体会：生化与病理“分割”时，隐衷肿瘤的诊断扼制冷漠

这位勇敢抗癌的母亲，和这段抽丝剥茧般的隐衷肿瘤诊断学习阅历，像一记重锤敲在我这个初入临床的实习大夫心上。

在诊疗经由的初期，由于患者AFP的权臣升高，GCT成为诊断的首要怀疑对象。

AFP是一种糖卵白，其正常开始主要为卵黄囊和胎肝，妊妇因为胎儿产生的无数AFP的原因其血清AFP也会增高，到7-8月妊妇母血中甲胎卵白量达到最岑岭并相对矜重，但应低400μg/L。此外，AFP还常被动作一种肿瘤符号物，在肝细胞癌、非精原细胞瘤型GCT中时时升高，并可能引起临床诊断挑战。

NUT癌是一种由NUT交融癌卵白启动的高度侵袭性恶性肿瘤，发源于肺部、头颈部，一点发生在其他部位。预后极差。

在本例中，NUT癌与GCT的辩别是诊断经由中的最大挑战。

大多数已发表的NUT癌病例齐陈诉了AFP的轻度加多，可是，此病例清楚超高的AFP水平（18757µg/l）且不可用妊娠景况来阐扬。与往常的谋划相背，在此案例中，肿瘤细胞阐扬出免疫组化AFP（+），在这种情况下，AFP产生肿瘤细胞的肿瘤包袱很高，是血清AFP水平极高的可能原因。

在辩别诊断中，在组织阐扬上，NUT癌常有核质比失调特征，约有35％的病例具有鳞状分化的特征。在本例中，活检手术仅对肿瘤的未分化因素进行了取样，取得样本的因素与多种肿瘤类型存在共性，因此，对这种纵隔肿瘤的充分取样将有助于正确诊断。

此外，免疫组化和基因检测对NUT癌诊断的作用扼制冷漠。用NUT卵白特异性抗体进行免疫染色关于细则正确诊断至关紧要（100％特异性和87％的敏锐性），突出50％的核阳性是基于WHO肿瘤分类的NUT癌的诊断次序。罗致NUT膜卵白-1断裂永别探针的荧光原位杂交（FISH）检测虽非诊断必需，但可阐述并识别交融伴侣基因，这些基因对临床病程具有预后真义真义。

小 结

她走了，未能听到孩子叫一声“姆妈”。但阿谁健康成长的2岁男孩，是她生命终末的、亦然最特殊的赠给。医学的越过，通常伴跟着这么的缺憾与微光。淌若每个“为什么偏巧是她/他”的欷歔，齐能转念为对隐衷肿瘤剖判的一寸微光，粗略漆黑就长久追不上但愿。

东谈主物、时辰、阅历改编自参考文件：

Lai JK, Panasci L, Patey NG, Wang H. Placental metastasis from maternal NUT carcinoma: diagnostic pitfalls and challenges. BMJ Case Rep. 2024;17(4):e259538. Published 2024 Apr 2. doi:10.1136/bcr-2023-259538

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审核大众：于江泳讲授

处事裁剪：Sheep

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